鹿児島の矯正歯科・総合歯科（鹿児島市谷山）

矯正相談ご予約受付

　●初めてご来院の方のみの矯正相談受付になります。
　●順に予約をお取りしていますので、ご連絡はお早めにお願い致します。
　　日中にこちらからお電話あるいはメールにてご連絡させて頂きます。
　●お急ぎの方は診療時間にお電話（099-267-3744）ください。
　●矯正治療を開始するかどうかは相談時にその場で決めなくても結構です。
　　ご家族などでしっかりと検討し、納得した上でお決めください。

　※お名前と電話番号は必須項目です。ご記入漏れのないようお願いいたします。
　　また、メールアドレスもできるだけご記入ください。

　　　お名前（必須）：

　　　電話番号（必須）：

　　　e-mail：

　　　性別：男性　 女性

　　　年齢：　歳

　　　予約ご希望時間帯：午前　 午後　 夕方　 特になし

　　　ご相談内容： 選択してください 歯のでこぼこ 出っ歯が気になる 受け口で悩んでいる 前歯が閉じられない 咬み合わせが深い その他

　　　ご希望日時・お問い合わせ内容など：診療日時は下のボタンからご確認下さい。
　　内容をご入力ください。

　　　

文字化けや記入もれなどで当院から連絡できない場合がございます。メール送信から3日以内に当院からの連絡がない場合は、お電話（099-267-3744）ください。

　　　　　　

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�@個人情報の管理：当院では患者様の個人情報の保管方法、パソコンのパスワード管理、通信経路を定
　期的に見直し、院内においてもアクセスの制限をすることで、患者様の個人情報の管理を徹底してお
　ります。

�A個人情報の利用：患者様の個人情報は、患者様へのご連絡にのみ使用させて頂きます。

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